SEMINARIO BIBLIOGR�FICO

Joaqu�n Lucena Romero

M�dico Forense. Sevilla

PATOLOG�A FORENSE

Homicidal asphyxia. DiMaio VJM. Am J Forensic Med Pathol 2000;21(4):1-4.
Los homicidios por asfixia mec�nica son relativamente infrecuentes. Para conocer la presentaci�n de estos casos se examinaron los archivos de la Oficina del Examinador M�dico en el Condado de Bexar (USA) desde el 1.01.85 al 31.12.98 y se encontraron 133 homicidios por asfixia mec�nica. La distribuci�n de los mecanismos de asfixia fue la siguiente:

a) El mayor n�mero de casos correspond�a a estrangulaci�n a lazo con 48 muertes (21 varones y 27 mujeres). Las petequias conjuntivales y esclerales estuvieron presentes en el 86% de los casos. Las fracturas de hioides y/o del cart�lago tiroides se observaron en el 12.5%.

b) 41 homicidios fueron debidos a estrangulaci�n a mano (27 mujeres y 14 hombres). Las petequias se observaron en el 89% de los casos y las fracturas de hioides, tiroides y cricoides estuvieron presentes en todos los casos de v�ctimas varones y en algo m�s de la mitad de las mujeres.

c) Se encontraron 26 casos de sofocaci�n por oclusi�n de orificios respiratorios (15 varones y 11 mujeres) de los que 20 v�ctimas eran menores de 2 a�os de edad (17 casos eran menores de 1 a�o). Se observaron petequias en 18 de los 20 ni�os y en 2 de los 6 adultos.

d) 5 casos fueron debidos a oclusi�n de v�as respiratorias (3 mujeres y 2 varones) de los que 3 correspond�an a adultos que hab�an sido amordazados y los 2 restantes a ni�os a los que se les hab�a introducido un cuerpo extra�o (algod�n y chupete) dentro de la boca. S�lo se observaron petequias en un caso de asfixia en un adulto.

e) El resto de los homicidios por asfixia mec�nica fueron debidos a:
� 9 casos con m�s de un mecanismo asf�ctico (4 varones y 5 mujeres). Siete de estos casos fallecieron como resultado de combinaci�n de estrangulaci�n a mano y a lazo. Se observaron petequias conjuntivales en 8 de los 9 casos.
� 1 homicidio fue debido a ahorcadura.
� 3 homicidios fueron debidos a sumersi�n.

El 66% de los homicidios por estrangulaci�n a lazo (18 de 27 casos) y el 52% de los homicidios por estrangulaci�n a mano (14 de 27 casos) en los que la v�ctima fue mujer estuvieron motivados por una agresi�n sexual.

Advances in the diagnosis of wound vitality: A review. Hern�ndez-Cueto C, Girela E, Sweet DJ. Am J Forensic Med Pathol 2000;21(1):21-31.
El pat�logo forense se enfrenta en su trabajo diario con muchos casos de lesiones cut�neas en las que la diferenciaci�n entre el origen vital o postmortal es de extraordinaria importancia para establecer la causa y el mecanismo de la muerte. El tema de la vitalidad de las lesiones contin�a siendo, en muchos casos, un problema sin resolver para el pat�logo forense. En los �ltimos cincuenta a�os, el desarrollo de la histoqu�mica, enzimolog�a, bioqu�mica y la aplicaci�n de estas t�cnicas al diagn�stico de la vitalidad ha permitido una soluci�n parcial a este problema. El conocimiento m�dico sobre la vitalidad de las lesiones estuvo inicialmente relacionado con los hallazgos macrosc�picos descritos por Celso en el primer siglo de nuestra era que fueron posteriormente ampliados con los estudios complementarios de microscop�a �ptica. Celso describi� la "reacci�n inflamatoria aguda � reacci�n vital" como el mecanismo com�n por el cual los tejidos vivos reaccionan ante una agresi�n ya sea biol�gica, f�sica o qu�mica. Este principio b�sico es el que ha permitido el desarrollo de los diferentes marcadores de vitalidad.

En este art�culo los autores hacen una exhaustiva revisi�n de la evoluci�n del diagn�stico de la vitalidad de las lesiones en los �ltimos cincuenta a�os describiendo los dos grupos fundamentales de marcadores:

a) Marcadores enzim�ticos-histoqu�micos:
La actividad enzim�tica y su aplicaci�n al diagn�stico de la vitalidad fue iniciada por Raekalio quien describi� numerosos marcadores como la fosfatasa alcalina, fosfatasa �cida, aril aminopeptidasa, estearasa y adenos�n trifosfatasa. Otro hallazgo importante de este autor fue la observaci�n de que el aumento de la actividad enzim�tica ocurre en un intervalo determinado de tiempo y que este intervalo es espec�fico para cada enzima. Por esta raz�n, la actividad enzim�tica es �til en la determinaci�n de la data de una herida. Estudios posteriores de otros autores han confirmado estos hallazgos.

b) Marcadores bioqu�micos:
1/ Aminas vasoactivas como la histamina y la serotonina que participan en los estadios iniciales de la reacci�n inflamatoria aguda. Sus niveles tambi�n permiten establecer la data de las heridas.
2/ Catecolaminas como la noradrenalina.
3/ Enzimas, fundamentalmente la catepsina D.
4/ Iones, fundamentalmente Ca, Mg, Cu, Zn, Fe, Na y K.
5/ Prostaglandinas F2 y E2 aunque con resultados contradictorios;
6/ Componentes de la coagulaci�n como la red de fibrina y la formaci�n del co�gulo. Ultimamente se ha estudiado el d�mero D (DD), un producto intermedio del metabolismo de la fibrina, que es �til en la determinaci�n de la vitalidad de las heridas incisas ya que se incrementa hasta un 100% en las heridas vitales producidas al menos 5 minutos antes de la muerte.

En conclusi�n, los autores consideran que el pat�logo forense puede resolver muchos casos mediante el examen macrosc�pico y la confirmaci�n con el estudio histopatol�gico (infiltrado celular de leucocitos polimorfonucleares) cuando el intervalo postmortem es amplio. En otros casos, son necesarios estudios adicionales para obtener un diagn�stico m�s exacto de la vitalidad como son la determinaci�n de los niveles de histamina, serotonina y catepsina D en los bordes de la herida que se comparan con niveles de esos mismos marcadores en zonas control. Estos marcadores son razonablemente r�pidos, baratos y est�n al alcance de la mayor�a de los laboratorios forenses.

 

TOXICOLOG�A/PATOLOG�A FORENSE

Fatal acute alcohol intoxication in an ALDH2 heterozygote: a case report. Yamamoto H, Tanegashima A, Hosoe H, Fukunaga T. Forensic Sci Int 2000;112:201-207.
Se han observado importantes diferencias individuales en los seres humanos, sobre todo en los orientales, con respecto a su sensibilidad al alcohol et�lico. La actividad de la alcohol deshidrogenasa 2 (ADH2) es el indicador m�s efectivo de la sensibilidad al etanol. Aquellas personas que tienen un gen inactivo de la ADH2 (ADH2*2, denominados ADH2 deficientes) son m�s sensibles que las personas homozigotas para el mismo gen (ADH2*1) y muestran un mayor nivel de acetaldehido en sangre (AcH) incluso despu�s de una peque�a ingesta de alcohol. Este fen�meno causa enrojecimiento facial y otros s�ntomas desagradables como son taquicardia, palpitaciones, nauseas y v�mitos. Es por ello que los sujetos ADH2 deficientes no pueden beber mucho alcohol.

En este art�culo, los autores presentan el caso de un var�n de 25 a�os, con antecedentes de depresi�n en tratamiento con Flunitrazepan, que fue hallado muerto en la cama. En la mesilla de noche se encontraron numerosos envases vac�os que correspond�an a 52 comprimidos de Flunitrazepam. En la ma�ana del mismo d�a, hab�a sido golpeado y robado por una banda de j�venes. En la autopsia se observaron numerosas abrasiones y erosiones en la superficie corporal, m�ltiples fracturas de arcos costales y discreta hemorragia subdural en el lado izquierdo del fornix pero sin hemorragia en el espacio epidural y subdural ni edema cerebral.

El estudio toxicol�gico mediante cromatograf�a de gases y espectr�metro de masas (GC-MS) descart� la presencia de benzodiacepinas y sus metabolitos. La investigaci�n de etanol mediante cromatograf�a de gases con m�todo de espacio de cabeza puso de manifiesto una concentraci�n en sangre venosa femoral de 2.00 mg/ml, sangre card�aca de 1.97 mg/ml, l�quido peric�rdico de 2.43 mg/ml y l�quido cefalorraqu�deo de 2.44 mg/ml.

El genotipo de la ADH2 fue determinado mediante extracci�n del ADN de sangre venosa perif�rica y an�lisis del polimorfismo mediante PCR basado en la longitud de los fragmentos de restricci�n (RFLP). El genotipo obtenido correspond�a a ADH2*1/2 (heterozigoto).

En la discusi�n los autores consideran que la entidad de las lesiones que presentaba el cad�ver no era suficiente para justificar el fallecimiento. La concentraci�n de alcohol en sangre, a pesar de ser alta, no se encontraba en el rango letal que sit�an entre 2.25 y 6.39 mg/ml. No obstante, la presencia en el fallecido de un genotipo heterozigoto para la ADH (ADH2*1/2) lo hac�a m�s sensible a la ingesta de etanol. Esta circunstancia fue determinante en el fallecimiento que consideran debido a intoxicaci�n aguda de etanol incluyendo intoxicaci�n por acetaldehido.

 

VALORACI�N DEL DA�O CORPORAL

Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. Cassidy JD, Carroll LJ, C�t� P, Lemstra M, Berglund A, Nygren A. N Engl J Med 2000;342(16):1179-1186.
Las lesiones por latigazo (whiplash injury) son el resultado de la aplicaci�n de fuerzas de aceleraci�n-desaceleraci�n sobre el cuello, habitualmente como consecuencia de colisi�n de veh�culos a motor. Este tipo de lesi�n es una causa muy frecuente de dolor cervical cr�nico en los pa�ses industrializados. La naturaleza subjetiva de los s�ntomas y su alta prevalencia ha llevado a la controversia sobre la determinaci�n de su causa as� como una adecuada compensaci�n econ�mica. La incidencia y pron�stico de las lesiones por latigazo pueden estar relacionadas con la posibilidad de recibir una compensaci�n econ�mica en relaci�n al dolor y da�o sufrido.

En enero de 1995, el sistema de indemnizaci�n obligatoria por lesiones en accidente de tr�fico utilizado en Saskatchewan, Canad�, (1.1 mill�n de habitantes) fue modificado hacia un sistema no incriminatorio en el que se eliminaban las indemnizaciones por las lesiones, y gran parte de las acciones judiciales, al tiempo que se aumentaban las ayudas m�dicas y los subsidios por baja. Para analizar si este cambio normativo determinaba una disminuci�n en las reclamaciones y una mejor�a en la recuperaci�n despu�s de una lesi�n por latigazo, los autores estudiaron una poblaci�n de 7462 personas que hab�an presentado una reclamaci�n por accidente de tr�fico con latigazo cervical entre el 1 de julio de 1994 y el 31 de diciembre de 1995. El estudio se dividi� en tres per�odos: 1/ �ltimos 6 meses del anterior sistema (1 de julio al 31 de diciembre de 1994), 2/ primeros 6 meses del nuevo sistema (1 de enero al 30 de junio de 1995) y 3/ �ltimos 6 meses del nuevo sistema (1 de julio al 31 de diciembre del 1995).

Durante todo el per�odo de estudio se incluyeron 7462 personas que hab�an sufrido un latigazo cervical en accidente de tr�fico. La incidencia de las reclamaciones en el per�odo 1 fue de 417 por 100.000 personas mientras que con el nuevo sistema la incidencia fue de 302 y 296 por 100.000 en el per�odo 2 y 3 respectivamente. La incidencia de las reclamaciones fue m�s alta para las mujeres que para los hombres en los tres per�odos. El tiempo medio entre el accidente y el archivo del expediente disminuy� de 433 d�as en el per�odo 1 hasta 194 d�as y 203 d�as en el per�odo 2 y 3 respectivamente. La intensidad del dolor cervical, el nivel de incapacidad f�sica y la presencia o ausencia de s�ntomas depresivos estuvo fuertemente asociada con el tiempo hasta el archivo de la reclamaci�n en ambos sistemas.

Teniendo en cuenta los datos expuestos, los autores concluyen que la eliminaci�n de las indemnizaciones por dolor y da�o sufrido en un latigazo cervical est� asociada con una disminuci�n de la incidencia y un mejor pron�stico de las lesiones.

DERECHO M�DICO

Risk management and medicolegal issues in urology. (Monograph various authors). BJU International 2000;86:271-359.
En los �ltimos a�os se ha puesto un gran �nfasis en el desarrollo de la gesti�n del riesgo ("risk management") en la pr�ctica cl�nica. Este concepto no es nuevo y se relaciona, esencialmente, con el an�lisis de la conducta habitual del m�dico con el objetivo de identificar riesgos conocidos o potenciales y aprender lecciones de los incidentes adversos, lo que puede determinar una modificaci�n de la pr�ctica m�dica en los casos que se consideren necesarios.

Los rudimentos del manejo del riesgo cl�nico, as� como un conocimiento b�sico de los aspectos m�dico-legales de la buena praxis m�dica, son esenciales en cualquier especialidad m�dica o quir�rgica. Este monogr�fico de la revista British Journal of Urology est� dedicado a analizar cuestiones deontol�gicas y m�dico-legales de diferentes problemas en la pr�ctica de la urolog�a, una especialidad quir�rgica que es objeto frecuente de denuncias por parte de los pacientes.

El monogr�fico consta de quince cap�tulos que se pueden desglosar en dos grandes apartados:
a) Aspectos generales:
� Aspectos legales del consentimiento
� �Que se entiende por negligencia m�dica?
� La historia cl�nica y la ley
� La prueba pericial
� El perito m�dico

b) Aspectos concretos de la praxis urol�gica:
� Problemas en el diagn�stico de carcinoma de c�lulas renales
� Errores m�dico-legales en el diagn�stico del c�ncer de pr�stata
� Aspectos m�dico-legales de la obstrucci�n a la salida de la vejiga
� Lesiones ureterales yatrog�nicas: Errores m�dico-legales habituales
� Lesi�n uretral
� Aspectos m�dico-legales del hipospadias
� Aspectos m�dico-legales de la circuncisi�n masculina
� Vasectom�a: Errores m�dico-legales habituales
� Lesiones del test�culo, epid�dimo y vasos
� Torsi�n testicular
� Aspectos m�dico-legales de la f�stula v�sico-vaginal

En cada cap�tulo se analizan los problemas que se pueden plantear y se dan unas normas de actuaci�n con gran inter�s cl�nico-asistencial pero tambi�n m�dico-legal ya que pueden servir para valorar la conducta del profesional incriminado en los casos de denuncia m�dica.

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