SEMINARIO BIBLIOGR�FICO

Joaqu�n Lucena Romero

M�dico Forense. Sevilla

PATOLOG�A FORENSE

Sudden death from myocardial contusion following an isolated blunt force trauma to the chest. Darok M, Beham-Schmid C, Gatternig R, Roll P. Int J L Med 2001;115(2):85-89.

Desde que Beck, en 1935, describi� el fen�meno de la contusi�n card�aca muchos estudios cient�ficos han analizado la patolog�a, diagn�stico y tratamiento de los traumatismos card�acos no penetrantes. En base a su posici�n anat�mica entre el estern�n y las v�rtebras tor�cicas, el coraz�n est� expuesto a cualquier impacto s�bito sobre el estern�n as� como a fuerzas de compresi�n aplicadas sobre el t�rax. Las lesiones card�acas var�an desde las m�s leves como es la concusi�n o commotio cordis hasta la ruptura. Comparada con la contusi�n, la concusi�n se caracteriza por ausencia de da�o celular en el miocardio, ya que causa da�o funcional, mientras que la primera ocasiona da�o estructural. No obstante, ambas pueden ser ocasionadas por mecanismos lesivos similares. La contusi�n card�aca es una lesi�n concomitante en traumatismos contusos, no penetrantes, sobre el t�rax y frecuentemente es un trastorno benigno. La mayor parte de las contusiones card�acas son consecuencia de accidentes de tr�fico y los pacientes pueden recuperarse satisfactoriamente o fallecer por otras lesiones m�s importantes. No obstante, hasta el momento no se hab�a descrito un fallecimiento inmediato debido a una contusi�n card�aca simple y aislada, en ausencia de otro tipo de lesiones.

En este art�culo los autores presentan el caso de un var�n joven, agricultor, que sufri� un traumatismo tor�cico contuso producido por la ca�da de piezas de una rueda de madera que le ocasionaron la muerte inmediata. El examen del lugar de la muerte puso de manifiesto que la rueda de madera (partida en varios pedazos) estaba fijada a un motor el�ctrico y formaba parte de una m�quina de fabricaci�n casera utilizada para transportar balas de paja hasta el suelo de un granero. El examen de autopsia puso de manifiesto, adem�s de otros hallazgos, una abrasi�n cut�nea rectangular de 18 x 10 cm sobre el estern�n que coincid�a con el tama�o de la rueda de madera, fractura de la 2-5 costillas derechas y de la 2-3 izquierdas a nivel de la l�nea medio-clavicular, hemorragias subepic�rdicas en la cara anterior y posterior del coraz�n y despegamiento de la coronaria derecha e izquierda de los tejidos adyacentes. El despegamiento de la coronaria derecha ten�a 4 cm de profundidad y se originaba adyacente al origen del vaso. Las ramas de la coronaria izquierda estaban despegadas cerca de su origen com�n en una longitud de 2 cm. Todos los vasos despegados mostraban peque�as laceraciones de hasta 2 mm de longitud sobre las paredes pero no produc�an una considerable obliteraci�n de los mismos. El examen histol�gico de las arterias coronarias puso de manifiesto un despegamiento de los vasos subepic�rdicos del tejido graso y el espacio resultante estaba relleno de gl�bulos rojos. En algunas �reas, los vasos coronarios mostraban desgarros en la �ntima y en la media pero no hab�a signos de trombosis. Se observ� una ruptura traum�tica entre la adventicia y la media con acumulaci�n de gl�bulos rojos. La pared de los vasos estaba libre de trastornos preexistentes como necrosis de la media. La estructura anat�mica del miocardio y de los vasos peque�os era normal. No obstante, se observ� un �rea de contusi�n y focos aislados de hemorragia entre las fibras musculares y el tejido graso epic�rdico.

Suicide by firearms. A 15-year experience. Kohlmeier RE, McMahan CA, DiMaio VJM. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(4):337-340.

El suicidio es la octava causa de muerte en EE.UU. y en 1999 las muertes por suicidio constituyeron el 9.86% de los casos examinados en la Oficina del Examinador M�dico de San Antonio en el condado de Bexar (Texas). El condado de Bexar, situado en la parte surcentral de Texas, que incluye la ciudad de San Antonio, es fundamentalmente urbano y tiene una poblaci�n seg�n el censo de 2000 de 1.392.931 habitantes. En la mitad de todos los suicidios, se utilizaron armas de fuego. En este art�culo se analizaron de forma retrospectiva todos los suicidios por arma de fuego que fueron estudiados en el mencionado condado en un per�odo de 15 a�os (1984-1998). Durante estos a�os se identificaron 1708 casos de los que se eliminaron 4 por falta de datos quedando una muestra de 1704 casos. Los resultados fueron:

a) Edad, sexo y raza: la edad de las v�ctimas oscilaba desde los 11 a los 93 a�os. La relaci�n var�n/mujer fue aproximadamente de 5:1 (1417 varones y 287 mujeres) aunque no hab�a una diferencia significativa con respecto a la distribuci�n de edad entre los dos sexos. La mayor frecuencia de suicidios por arma de fuego ocurri� en el rango de edad de 20 a 29 a�os, tanto en varones como en mujeres. La mayor parte de las v�ctimas eran de raza blanca (95.2%) mientras que el resto eran negros (4%) o asi�ticos (0.7%).

b) Arma: las pistolas fueron el arma preferida por los suicidas (rev�lveres y pistolas autom�ticas) seguidas por escopetas y rifles.

c) Lugar de entrada: el lugar de entrada fue la cabeza en el 83.7% de los casos, el t�rax en el 14%, el abdomen en el 1.9% y una combinaci�n de entradas en el 0.4%. En 2 casos el lugar de entrada era desconocido debido al estado de descomposici�n cadav�rica. En 57 casos (4% ), la entrada estaba situada en la parte posterior de la cabeza y el arma implicada en estos casos fueron pistolas pero tambi�n armas largas. Este dato es importante y refuta la creencia habitual de que todas las heridas por arma de fuego en la parte posterior de la cabeza suponen un homicidio.

d) Distancia: en el 97.9% de los casos, los disparos fueron efectuados en contacto con la piel, en el 2% la distancia fue intermedia y en el 0.06% se produjo una combinaci�n de contacto y distancia intermedia (m�s de una herida de entrada).

e) An�lisis toxicol�gico: se realiz� an�lisis toxicol�gico en 1641 casos. En el 31.9% de los casos la alcoholemia fue igual o superior a 0.05 dl. La alcoholemia m�s elevada detectada fue de 0.527 dl.

f) Nota suicida: se encontr� una nota suicida en 437 casos (26%).

g) Intentos de suicidio previos: en 136 casos hab�a antecedentes de intentos de suicidio previos. El 8.8% de las v�ctimas hab�a usado previamente un arma de fuego.

h) Motivo: la depresi�n se identific� como la causa del suicidio en el 35.9% de los casos, problemas amorosos en el 24% y de salud en el 14.1%. Otros motivos que supon�an el 10% de los casos fueron evitar arresto, problemas econ�micos, ruleta rusa, o una combinaci�n de factores.

i) Circunstancias: el suicidio fue presenciado en el 15% de los casos. En 69 casos, el suicidio fue inmediatamente precedido de un homicidio (homicidio-suicidio).

Los autores consideran que la informaci�n obtenida de esta amplia casu�stica de suicidios por arma de fuego es muy �til en la determinaci�n del mecanismo de muerte as� como de la etiolog�a suicida en circunstancias inusuales.

T�CNICA DE AUTOPSIA

An approach to dissecting the congenitally malformed heart in the forensic autopsy. The value of sequential segmental analysis. Horn KD, Devine WA. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(4):405-411.

Las autopsias por muerte s�bita infantil son un fen�meno relativamente com�n que genera bastante malestar en el m�dico forense. En EE.UU., cada a�o se efect�an cientos de autopsias infantiles por muertes no traum�ticas de causa cl�nicamente indeterminada. La muerte s�bita de un lactante cuya causa no puede ser establecida mediante la autopsia y estudios complementarios puede ser catalogada como s�ndrome de la muerte s�bita del lactante. No obstante, al tratarse de un diagn�stico por exclusi�n, es obligatorio que el pat�logo descarte otras causas de muerte comunes en este grupo de edad como las infecciones y las malformaciones cong�nitas, incluyendo entre otras la enfermedad card�aca y los errores innatos del metabolismo. Hay que tener en cuenta que los ni�os no son adultos peque�os por lo que es necesario distinguir entre la autopsia pedi�trica y del adulto para descartar malformaciones card�acas cong�nitas. La demostraci�n de una cardiopat�a cong�nita en la autopsia necesita de una preservaci�n y examen cuidadosos del coraz�n, los grandes vasos y sus conexiones Para poder diagnosticar adecuadamente estas anomal�as, la t�cnica de disecci�n de Virchow en los ni�os o adultos con sospecha de malformaciones card�acas debe ser modificada. De este modo se evita un retraso en el diagn�stico y la caracterizaci�n de las malformaciones cong�nitas es m�s completa. El pat�logo debe examinar los �rganos in situ para buscar pistas que pueden indicar la presencia de malformaciones card�acas. Por ello, la t�cnica de autopsia de Rokitansky, al menos para las v�sceras tor�cicas, deber�a ser utilizada en todas las autopsias pedi�tricas en combinaci�n con una t�cnica de examen del coraz�n denominada "an�lisis segmentario secuencial" (sequential segmental analysis). En base a este m�todo, una c�mara card�aca puede ser caracterizada por su morfolog�a intr�nseca (y no por su localizaci�n en el espacio o su presunta posici�n fisiol�gica) lo que permite dividir al coraz�n en tres segmentos: auricular, ventricular y arterial. En este art�culo se describe la experiencia del Museo del Coraz�n del Departamento de Patolog�a del Hospital Infantil de Pittsburgh en base a los corazones remitidos para consulta por los m�dicos forenses durante 25 a�os (1975-1999). De un total de 46 espec�menes remitidos, 29 corazones (63%) fueron disecados correctamente o enviados intactos para ser disecados en el Departamento de Patolog�a, mientras que 17 (37%) fueron disecados incorrectamente para demostrar patolog�as card�acas cong�nitas. De estos 17 casos, 11 corazones (24%) mostraron errores de disecci�n que no impidieron un diagn�stico completo, 3 casos (6.5%) mostraron errores de disecci�n que s�lo permitieron un diagn�stico incompleto y en los 3 casos restantes los errores de disecci�n impidieron realizar un diagn�stico de patolog�a card�aca cong�nita. Los errores mayores de disecci�n inclu�an separar el coraz�n de la aorta, arterias pulmonares y pulmones antes de ser examinados como una unidad integral. Otros errores menores de disecci�n inclu�an cortes a trav�s del tracto de salida de una gran arteria en un ventr�culo cuando el otro ventr�culo est� abierto, cortes accidentales a trav�s de un defecto septal o a trav�s de un septo intacto, cortes a trav�s de la valva a�rtica de la v�lvula mitral cuando el tracto de salida del ventr�culo izquierdo est� abierto, cortar las arterias coronarias siempre "a modo de pan" cuando son anormales en distribuci�n y morfolog�a o simplemente hacer cortes innecesarios en el coraz�n.
 

PSIQUIATR�A FORENSE

Los trastornos de personalidad en el derecho penal: Estudio de casos del Tribunal Supremo. T Mart�nez D�az, FJ L�pez Blanco, M�L D�az Fern�ndez. Psicopatolog�a Cl�nica, Legal y Forense 2001;1(1):87-101.

Hasta el momento, en Espa�a no se ha establecido la prevalencia de los trastornos de personalidad y psicopat�as en la poblaci�n criminal. No obstante, se estima que la prevalencia de este tipo de trastornos es de un 10% en la poblaci�n general y de 15-20% en la poblaci�n reclusa. La pr�ctica jur�dica tradicional ha aplicado plena imputabilidad penal a los delincuentes calificados como psic�patas, hoy diagnosticados de trastorno antisocial de la personalidad, aunque paulatinamente se est�n imponiendo otras tendencias jurisprudenciales que abogan porque estos trastornos se beneficien de una atenuaci�n de la pena. En este trabajo los autores revisaron cerca de 200 sentencias del Tribunal Supremo (TS) desde 1992-1998 que conten�an la expresi�n "Trastorno de la Personalidad" seleccionando las que establec�an como hecho probado la existencia del trastorno, seg�n criterios del DSM-IV (o diagn�stico equivalente), en el sujeto juzgado y su relaci�n con el hecho delictivo. Los 73 casos que pudieron identificarse adecuadamente en su mayor parte se distribu�an con similar porcentaje entre la psicopat�a y los trastornos no especificado, antisocial y paranoide; en menor proporci�n aparec�an los trastornos esquizoide y l�mite, detect�ndose solo un caso de trastorno dependiente y otro de trastorno narcisista.

Se realiz� un estudio descriptivo de cuatro aspectos fundamentales, a trav�s de cuatro indicadores cuantitativos que proporcionan informaci�n relevante:

1. Correspondencia de los conceptos que establece el juzgador, desde los diferentes informes periciales, con las categor�as del DSM IV (consistencia del constructo). En la mayor parte de las sentencias revisadas apareci� un conglomerado de t�rminos que refleja inequ�vocamente la multitud de enfoques existentes en la cl�nica. A menudo, se entremezclan en un mismo caso conceptos te�ricamente no asimilables o sin relaci�n aparente con los criterios necesarios para llegar a ella. Los datos obtenidos reflejan una alta dispersi�n de los conceptos vertidos en las sentencias que no permite su estructuraci�n en torno a los distintos modelos te�ricos.

2. Relaci�n del trastorno de la personalidad con el tipo delictivo. Hay que tener en cuenta que la selecci�n realizada produce un cierto sesgo, ya que es menos frecuente que los delitos menores lleguen hasta el TS lo que incide significativamente en el resultado obtenido. El tipo de delito que aparece con m�s frecuencia en sujetos con trastorno de la personalidad est� relacionado con la violencia contra las personas (m�s del 50% frente al 8% de la poblaci�n penitenciaria) siendo tambi�n m�s elevado el porcentaje de delitos sexuales. La mayor parte de la violencia hacia las personas correspondi� al trastorno paranoide con un 75% del total de los delitos, de los cuales la mitad son espec�ficamente parricidios. Tambi�n en el trastorno esquizoide se encontr� un alto porcentaje de delitos violentos de los que ninguno fue delito sexual.

3. Relaci�n imputabilidad-trastorno de la personalidad. Se pone de manifiesto una elevada variabilidad en los recursos y en los resultados obtenidos. El mayor porcentaje se presenta en relaci�n con la eximente incompleta (art. 9.1 del CP antiguo) siendo desestimados m�s del 70% de ellos. Tampoco se estim� la mitad de los mismos en la atenuante de arrebato (art. 9.8 del CP antiguo) y la mayor�a de los referidos a la atenuante anal�gica (art. 9.10 del CP antiguo). Tal como se esperaba, no se encontr� ninguna aplicaci�n de la eximente completa.

4. Adopci�n de medidas terap�uticas. Salvo el ingreso hospitalario, no han aparecido otras medidas alternativas que cumplan la funci�n terap�utica y de reinserci�n social establecida por la ley. De todos los examinados, salvo en un caso en el que se ordena este internamiento como sustitutivo parcial de la condena a prisi�n, la medida se reduce a la aplicaci�n de una pena menor.

 

MISCEL�NEA

Beyond Science? The hound of the Baskervilles effect: natural experiment on the influence of psychological stress on timing of death. Phillips DP, Liu GC, Kwok K, Jarvinen JR, Zhang W, Abramson IS. BMJ 2001;323:1443-1446 (www.bmj.com).

En la novela "el perro de los Baskerville", escrita por Sir Arthur Conan Doyle, Charles Baskerville sufre un ataque card�aco fatal como consecuencia de una situaci�n de intenso estr�s psicol�gico. Conan Doyle, adem�s de escritor era m�dico por lo que los autores de este art�culo se preguntan si esta historia est� basada en la intuici�n m�dica o era simplemente una licencia literaria. La intuici�n de Conan Doyle es consistente con muchos estudios de laboratorio que muestran cambios cardiovasculares despu�s de estr�s psicol�gico. No obstante, por razones �ticas obvias, solo estresantes no fatales pueden ser estudiados en el laboratorio y no es posible generalizar esta situaci�n en el mundo real.

Para abordar este problema, evitando los problemas �ticos mencionados, los autores del trabajo identifican un fen�meno cultural que tiene una asociaci�n de displacer con un grupo cultural (chinos y japoneses) mientras que la asociaci�n es neutra para otro grupo (americanos blancos y europeos). En mandar�n, canton�s y japon�s, las palabras "muerte" y "cuatro" se pronuncian casi de la misma forma por lo que el n�mero 4 evoca malestar y aprehensi�n en muchos chinos y japoneses. Consecuentemente, muchos hospitales chinos y japoneses no colocan el n� 4 en las plantas ni en las habitaciones. En China se omite designar con el n� 4 a los aviones militares (debido a la asociaci�n entre 4 y muerte). Muchos japoneses evitan viajar el d�a 4 de cada mes y muchos pacientes chinos muestran aprehensi�n sobre esta fecha. La aversi�n hacia el n�mero 4 es evidenciada en restaurantes chinos y japoneses que evitan este n�mero.

Los autores consideran que si el n� 4 evoca estr�s supersticioso en la poblaci�n china y japonesa y si la intuici�n m�dica de Conan Doyle era correcta, la mortalidad card�aca de estas poblaciones deber�a elevarse en el d�a 4 de cada mes. Para analizar esta hip�tesis, los autores examinaron la mortalidad nacional por d�as para los americanos chinos y japoneses (n = 209.908) y los americanos blancos (n = 47.328.762) desde 1973 a 1998. Las diferentes poblaciones se identifican mediante un c�digo racial que aparece en los certificados de defunci�n. Los resultados obtenidos indican que en el d�a 4 del mes las muertes card�acas fueron significativamente m�s elevadas que en ning�n otro d�a del mes y fueron un 7% m�s elevadas que en el resto de la semana. Este aumento del porcentaje es mayor para las muertes debidas a cardiopat�a cr�nica y aun mayor para las muertes por cardiopat�a cr�nica en California. Los autores denominan a este pico de mortalidad "el efecto Baskerville". Este efecto no aparece en los americanos blancos ni en los americanos chinos y japoneses que mueren por otras causas diferentes a la cardiopat�a cr�nica.

En base a estos resultados, los autores consideran que la intuici�n m�dica de Conan Doyle se confirma ya que en los datos analizados, el pico de fallecimientos del 4� d�a de cada mes solo aparece en personas con patolog�a card�aca pre-existente.

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