EDITORIAL                                                                                                                           Cuad Med Forense 2014;20(1):5-8

La Medicina Legal en su momento m�s decisivo. Exigencias formativas de los especialistas en Medicina Legal y Forense, y de los M�dicos Forenses

M. Castellano Arroyo

Catedr�tica de Medicina Legal y Forense. Acad�mica de la Real Academia de Medicina de Andaluc�a oriental y de la

Real Academia Nacional de Medicina.

No vamos a volver al Once upon a time... para rememorar las situaciones pasadas en las que fue posible el necesario encuentro entre la Medicina Legal y la Medicina Forense en Espa�a. Considero cierto que el encuentro entre los Departamentos de Medicina Legal y los especialistas que trabaj�bamos en ellos, y los M�dicos Forenses, primero adscritos a sus juzgados correspondientes y despu�s agrupados en los Institutos de Medicina Legal, habr�a tenido todas las ventajas de una Medicina Legal y Forense moderna, eficaz y eficiente en sus fines periciales, de docencia y de investigaci�n; s�lo hab�a que mirar la organizaci�n que esta disciplina ten�a en el vecino pa�s de Portugal y en la mayor�a de los pa�ses de Europa, y hacer algo semejante.

La Ley Org�nica del Poder Judicial fue fallida en este aspecto esencial para la Administraci�n de Justicia. En las normas derivadas de ella con la creaci�n de los Institutos de Medicina Legal se estableci� un d�bil puente, a trav�s de las Comisiones de Docencia de los mismos, con la presencia de un profesor de Medicina Legal, pero s�lo contemplaban aspectos formativos y de investigaci�n. Sin embargo, no se entr� en la aut�ntica reforma de la integraci�n de ambas estructuras, la dependiente del Ministerio de Justicia organizada para el abastecimiento pericial de los jueces y tribunales, y la dependiente del Ministerio de Educaci�n dirigida a la investigaci�n y a la docencia, fundamentalmente para la formaci�n medicolegal de los futuros m�dicos y de los especialistas en Medicina Legal y Forense dirigidos a la pericia privada.

La posibilidad de acceder, por oposici�n, al Cuerpo de M�dicos Forenses sin tener el t�tulo de especialista en Medicina Legal y Forense, y de otro lado el hecho de que tener el t�tulo de especialista s�lo abriera la puerta al ejercicio pericial privado, no favorec�an esta unificaci�n deseada y necesaria.

Sin embargo, estoy segura de que esto va a ser historia, porque hoy m�s que nunca nos enfrentamos al ser o no ser de la Medicina Legal y Forense como especialidad m�dica. La convocatoria MIR de 2015 ser� la �ltima en la que se convoquen plazas de especialistas (en r�gimen de Escuela profesional), ya que s�lo se reconocer�n las especialidades m�dicas que se cursen dentro del modelo de troncalidad y con formaci�n hospitalaria.

Tenemos un a�o para convencer a los Ministerios de Justicia y de Sanidad de que eso es posible para la Medicina Legal y Forense con los recursos de que hoy disponemos, unos propios del Ministerio de Justicia (Institutos de Medicina Legal, Instituto Nacional de Toxicolog�a y Ciencias Forenses...) y otros propios de los departamentos universitarios de Medicina Legal.

En mi opini�n, en este momento todos los que nos dedicamos a esta Medicina estamos de acuerdo en que las circunstancias cient�ficas y sociales la hacen m�s necesaria que nunca como una especialidad reconocida y con especialistas formados acorde con las exigencias de rigor que hoy demanda la sociedad en todos los �mbitos m�dicos.

Y es en este aspecto en el que me centrar� a partir de ahora, en la necesidad de una formaci�n para los M�dicos Forenses acorde con las necesidades de una prueba pericial rigurosa y s�lida, y basada en los conocimientos que hoy aportan a la Medicina Legal las parcelas de la Medicina de que �sta se nutre y a las que recurre, atendiendo a la naturaleza del caso que se juzga y a las cuestiones m�dicas que �ste plantea.

El n�cleo duro de la Medicina Legal y Forense siempre fue la Patolog�a; los mecanismos de muerte y las lesiones de naturaleza violenta estaban en la base de la mayor�a de las pericias m�dico-forenses. Sin embargo, la "medicina de los muertos" se ha ido haciendo cada vez m�s una "medicina de los vivos" que reclaman justicia por los da�os sufridos.

La evidencia del grave problema de la violencia familiar o dom�stica, y en concreto la violencia contra las mujeres (violencia de g�nero), ha supuesto una exigencia formativa de primer orden para los M�dicos Forenses. Se produjo la respuesta legal y social, con cambios sucesivos que agravaron las penas y con medidas de protecci�n nunca antes conocidas para las v�ctimas de estos delitos. Sin embargo, a�o tras a�o y a pesar de los medios y recursos de que se dispone, las agresiones se suceden y las muertes se mantienen o incluso aumentan.

Todo ello guarda estrecha relaci�n con el papel de la Medicina Legal y Forense en este y otros problemas.

Dec�a antes que el objeto princeps de la Medicina Legal hab�a sido la Patolog�a forense, realizar bien la autopsia; interrogar al cad�ver desde la bioqu�mica, la anatom�a patol�gica, la toxicolog�a, la antropolog�a y hasta la gen�tica ha sido preocupaci�n para los M�dicos Forenses que han organizado y realizado numerosos cursos de actualizaci�n alrededor de estos temas, e incluso programas de especializaci�n en Servicios de Anatom�a Patol�gica. Estamos de acuerdo en esto, porque s�lo una autopsia bien hecha podr� dar todas las claves y respuestas para resolver con acierto un caso. Y hay que reconocer que el objetivo se va cumpliendo de forma adecuada con escasas excepciones.

Sin embargo, otras parcelas m�dico-forenses no han recibido la misma atenci�n formativa, y nuestra Medicina Forense presenta algunas deficiencias que, si no se remedian, la ir�n relegando frente al imparable avance de la mayor�a de las especialidades m�dicas cabalgando sobre las nuevas tecnolog�as aplicadas al diagn�stico y a la terap�utica, y en las que incluso van apareciendo �reas de superespecializaci�n.

La adecuada preparaci�n m�dico-forense necesita un programa formativo que incluya los conocimientos te�ricos propios de nuestra especialidad. El extenso programa de las oposiciones de M�dicos Forenses contempla estos contenidos te�ricos, pero lo criticable es que esta formaci�n te�rica no lleva paralela la correspondiente formaci�n pr�ctica que prepare y haga competente al M�dico Forense para realizar por s� mismo los actos m�dicos propios de su funci�n. La Medicina al servicio de la Administraci�n de Justicia. �C�mo puede pensarse que ese auxilio a la Administraci�n de Justicia pueda hacerse en el siglo XXI por un m�dico no especializado, o por un m�dico de una especialidad concreta, formado para el diagn�stico y el tratamiento, pero sin formaci�n en el lenguaje medicolegal, la organizaci�n judicial, los objetivos del derecho civil o penal, o la regulaci�n de la prueba pericial m�dica?

Una formaci�n y una capacitaci�n medicolegal no se improvisan, requieren saber medicina, pero con la perspectiva de saberla aplicar a las necesidades de los jueces y tribunales en los problemas concretos que estudian, analizan y sentencian en las diferentes jurisdicciones.

Es dif�cil reconocer y elegir cu�les son los conocimientos m�dicos generales, o los de una especialidad m�dica, que son necesarios para cumplir los fines de la Medicina Legal y Forense en cada caso concreto, el llamado "objeto de la pericia". En esto reside la mayor dificultad de nuestra misi�n m�dico-forense, en realizar y proporcionar un informe que d� una respuesta necesaria y suficiente para que el juez resuelva eficazmente y con justicia el caso; s�lo as� la pericia m�dica habr� cumplido su funci�n. No basta con emitir el informe si �ste no llega al fondo del asunto, si no ofrece la informaci�n m�s completa posible.

Por ello era necesario abandonar el modelo del M�dico Forense pluripotencial capaz de saberlo todo de todo. La agrupaci�n de los M�dicos Forenses en los Institutos de Medicina Legal permite la adscripci�n a un Servicio concreto: Patolog�a, Cl�nica m�dico-forense, Laboratorio, etc., lo que permite centrarse en una tarea espec�fica y, a�n con m�s trascendencia, compartir, consultar y debatir dudas con los compa�eros, que siempre aporta m�s informaci�n y rigor al informe.

Sin embargo, hay algunas parcelas de conocimiento m�dico-forense que se han mantenido, entre los M�dicos Forenses, envueltas en una cierta penumbra, y me refiero a una muy querida para m� y a la que me dedico con bastante asiduidad: la Psiquiatr�a Forense o Medicina Legal Psiqui�trica.

La historia nos dice que la Psiquiatr�a cl�nica fue una de las �ltimas especialidades cl�sicas en tener autonom�a, desgaj�ndose �sta de la Medicina Legal. Yo a�n tuve la suerte de conocer a Don Ram�n Rey Ardid, primer catedr�tico de Psiquiatr�a de Zaragoza (adem�s de campe�n de Espa�a de ajedrez), que hasta mediada la d�cada de 1960 hab�a sido Profesor Adjunto de Medicina Legal junto a Don Valent�n P�rez Argil�s, catedr�tico de la asignatura (ambos eran psiquiatras y estaban considerados como las dos mentes m�s clarividentes y privilegiadas del Arag�n de la �poca).

La Psiquiatr�a en su origen fue estudio y sistematizaci�n de los s�ntomas y signos para conocer la enfermedad, pero los tratamientos eficaces estaban a�n por descubrir. Estas circunstancias explican que la mayor atenci�n que recib�an estos enfermos ven�a desde el Derecho y en relaci�n con conductas antijur�dicas que era necesario valorar para establecer la imputabilidad de la persona que las hab�a realizado. Era necesario escrutar la mente de la persona enferma para conocer hasta d�nde sus actos materiales estaban guiados por la raz�n y por la voluntad o capacidad de elegir. Igualmente era motivo de pericia medicolegal establecer la capacidad civil de las personas con enfermedad mental, para decidir sobre la protecci�n de la propia persona y de sus bienes, bajo la tutela judicial.

Estas pruebas periciales no estaban exentas de dificultad, pero se buscaban s�ntomas y signos graves y evidentes que pod�an detectarse desde unos conocimientos psiqui�tricos b�sicos y propios del programa aprendido por los M�dicos Forenses.

Los requerimientos actuales de la Psiquiatr�a Forense o Medicina Legal psiqui�trica son mucho m�s extensos, y por ello es un desaf�o para el M�dico Forense que no puede renunciar a formarse y adquirir la capacitaci�n necesaria para abordar una pericia m�dico-psicol�gica psiqui�trica con plena autonom�a.

La Psicolog�a m�dica forma parte de la formaci�n general del m�dico. Conocer las funciones mentales y su integraci�n extraordinaria en la "unidad psicof�sica" que es la persona humana, en la que todo lo org�nico se experimenta ps�quicamente y todo lo ps�quico se expresa org�nicamente, es un desaf�o para el M�dico General y para el M�dico Forense en particular, ya que en la base de las actuaciones forenses suele existir un acontecimiento vital estresante y con capacidad para desestabilizar e influir en la salud ps�quica de las personas.

El M�dico Forense que tiene encomendada la cl�nica m�dico-forense se va a enfrentar a la exploraci�n y la valoraci�n de personas que vienen por los m�s diversos motivos: una mujer v�ctima de una agresi�n sexual, de violencia f�sica o ps�quica continuada; una persona v�ctima de una agresi�n, de un accidente de tr�fico o de trabajo; los autores de un homicidio o de una agresi�n; la v�ctima de una presunta mala praxis m�dica, etc. En algunos de estos casos habr� que valorar de forma expresa el da�o ps�quico como secuela, y junto a todo esto, la persona sobre la que hay que determinar su imputabilidad o su capacidad civil.

La exploraci�n de la que se derive un informe pericial adecuado y acorde con las caracter�sticas de cada caso necesita un M�dico Forense con una formaci�n que abarque el conocimiento de las lesiones f�sicas, de sus necesidades terap�uticas y de las secuelas a que �stas dan lugar; sin embargo, junto a ello, el M�dico Forense tambi�n debe estar preparado para realizar una exploraci�n psicol�gico-psiqui�trica b�sica que le permita conocer la personalidad del lesionado, de la v�ctima o del agresor a quien entrevista y valora. Detr�s de cada caso m�dico-forense hay una persona, con su manera de ser, de sentir, de percibir el entorno, de elaborarlo y de responder a �ste con una conducta que es propia y personal, y que desde luego es previsible, y evitable, cuando el caso as� lo aconseje.

Esta preparaci�n pr�ctica en una exploraci�n complementaria m�dico-psiqui�trica no es dif�cil para el actual M�dico Forense, a quien ya se le ha exigido para serlo que conozca la teor�a de la exploraci�n psicom�trica y psicodiagn�stica a trav�s de todos los tests, cuestionarios y escalas conocidos en la pr�ctica habitual. Estamos seguros de que en un futuro pr�ximo la especialidad de Medicina Legal y Forense ser� requisito obligado para ser M�dico Forense, en cuyo caso ser� el programa de la especialidad el que contenga la necesaria formaci�n te�rico-pr�ctica en Psiquiatr�a Forense.

En este momento, atendiendo a lo dicho, y siguiendo con los actuales M�dicos Forenses, se tratar�a de complementar esos conocimientos te�ricos con una capacitaci�n en la administraci�n y la interpretaci�n de una bater�a de tests sencilla, que proporcione al M�dico Forense informaci�n sobre la personalidad normal o patol�gica de la persona que explora, para detectar trastornos de personalidad y otros trastornos mentales de mayor gravedad, y datos muy importantes, como son la presencia y el grado de ansiedad, o la depresi�n, que tanto condicionan las conductas humanas hacia la autolesi�n o las agresiones a los dem�s.

Como hemos dicho, este complemento formativo es f�cil de adquirir sobre los conocimientos ya demostrados en la oposici�n, y constituir�a para el M�dico Forense un instrumento sensacional para fundamentar muchos informes en los que objetivar la sinceridad de lo manifestado por la persona explorada, o la realidad de una secuela que afecta a la salud ps�quica, o el riesgo que tiene la persona explorada de llevar a cabo conductas da�inas hacia otras personas, y tantas y tantas otras cosas que surgen de los resultados de las pruebas psicodiagn�sticas.

Sabemos que afortunadamente los Institutos de Medicina Legal, y los Juzgados de Violencia de G�nero en particular, disponen de psic�logos, profesionales expresamente formados para la exploraci�n psicol�gica. Esta estructura de apoyo es muy importante para la calidad pericial e imprescindible para numerosas pericias psiqui�tricas especialmente complejas, por lo que requieren pruebas m�s numerosas y especializadas. Sin embargo, si toda la exploraci�n m�dico-forense en el �mbito de lo psiqui�trico-psicol�gico recae en el Servicio de Psicolog�a, se corre el riesgo de que las exploraciones sufran un importante retraso para la evacuaci�n del informe pericial, hasta el punto de que en muchos casos el M�dico Forense no pueda esperar al resultado de la exploraci�n psicol�gica y opte por un informe limitado a la detecci�n de s�ntomas graves (orientaci�n, alucinaciones, ilusiones, trastorno grave del estado de �nimo..., dejando sin evaluar otros s�ntomas de gran importancia en el estudio completo del caso y, como exige una justicia de calidad, sirvi�ndose de los instrumentos objetivos adecuados que generen un informe �til, acorde con la realidad del caso y pr�ximo a lo m�s justo.

Si queremos una justicia de calidad necesitamos un informe o pruebas periciales de calidad, y eso significa buenos peritos. Por ello, para la pericia m�dico-forense de calidad, el M�dico Forense debe hacer el esfuerzo de adquirir una capacitaci�n b�sica en Psicolog�a-Psiquiatr�a Forense.

�ste es un reto que tienen planteado actualmente los M�dicos Forenses, y que tendr�n con mayor motivo en el afortunado caso de que la especialidad de Medicina Legal quede recogida como una especialidad m�dica similar a las ya comprendidas en el Tronco M�dico, en el Borrador de Anteproyecto de Especialidades M�dicas.

Termino reiterando el deseo de colaboraci�n de todos los que hemos comprometido nuestra vida acad�mica y profesional en el reconocimiento y el progreso de la Medicina Legal y Forense como una especialidad m�dica. En el momento actual, y en el futuro, la especializaci�n necesitar� un programa te�rico (quiz� a trav�s de un Curso Superior de Medicina Legal) y un programa pr�ctico que capacite a los especialistas en todas las �reas de la Medicina Legal, desde luego la Patolog�a forense, pero tambi�n la Psiquiatr�a forense, la Sexolog�a forense, la Medicina forense de la familia y del trabajo, y todas las �reas de estudios complementarios (toxicolog�a, anatom�a patol�gica, antropolog�a, etc.) y b�sicos que se consideren.

Somos muchos los que, desde una larga experiencia, queremos que la Medicina Legal y Forense sea una especialidad m�dica valorada, admiramos y queremos a los M�dicos Forense, y pensamos que el Ministerio de Justicia puede seguir seleccion�ndolos de entre los especialistas, y desde luego estamos dispuestos a colaborar para que sea posible un futuro de mayor esplendor y reconocimiento para la prueba pericial m�dico-forense.

Nota

Este art�culo lo terminamos el d�a 3 de abril de 2014. Hoy, 5 de abril, justo antes de enviarlo, hemos conocido que en el Consejo de Ministros de ayer viernes se aprob� el anteproyecto de Ley Org�nica del Poder Judicial, que derogar�a a la actualmente vigente. El anteproyecto recoge que en el futuro, para ser M�dico Forense, ser� requisito imprescindible tener el t�tulo de Especialista, y ser�a l�gico que lo fuera en Medicina Legal y Forense. Esto cumple las expectativas de los profesores de Medicina Legal y de muchos M�dicos Forenses que, a lo largo de nuestra vida acad�mica y profesional, hemos trabajado para que esto se hiciera realidad. Ahora estamos seguros de que la especialidad puede estar garantizada, y s�lo nos queda esperar que se organice lo mejor posible y que en las correspondientes Unidades Docentes se aprovechen todos los recursos disponibles, humanos e instrumentales, tanto los del Ministerio de Justicia (Institutos de Medicina Legal, Instituto Nacional de Toxicolog�a y Ciencias Forenses, y otros) como los propios del Ministerio de Educaci�n ubicados en los Departamentos de Medicina Legal.

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